Medikamente

Wie erkenne ich Abstoßungsreaktionen rechtzeitig?

Ein Organempfänger muss in der Lage sein, Anzeichen eines Abstoßungsprozesses schnell zu erkennen. Im Transplantationszentrum erhält der Patient ein sogenanntes Bilanzheft; in dieses werden regelmäßig relevante Werte wie Blutdruck, Puls, Temperatur und Gewicht eingetragen. Die Nachsorgeuntersuchungen werden vom Transplantationszentrum festgelegt und sind unbedingt einzuhalten.

Mögliche Anzeichen eines Abstoßungsprozesses

allgemein:

  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit
  • Blutdruckanstieg
  • Schmerzen im Transplantatbereich
  • Vergrößerung des Transplantats
  • Gewichtszunahme
  • Beinschwellung auf der Seite des Transplantats
  • Fieber

bei Nierentransplantation:

  • Abnahme der Urinmenge

bei Lebertransplantation:

  • Gelbfärbung der Haut oder der Augen
  • heller Stuhlgang, dunkler Urin

Originalpräparate und Generika

Bevor ein neues Medikament zur Therapie zugelassen wird, muss der Hersteller gemäß dem Arzneimittelgesetz (AMG) in zahlreichen Untersuchungen, die zunächst im Labor und dann in Form von klinischen Studien sowohl an gesunden Freiwilligen als auch an Patienten durchgeführt werden, die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels nachweisen. Hat das Präparat all diese Prüfinstanzen erfolgreich durchlaufen, genießt es in der Regel einen Patentschutz von 20 Jahren.

Generika

Nach Ablauf des Patentschutzes dürfen wirkstoffgleiche Nachahmerpräparate, die sogenannten Generika, auf den Markt gebracht werden. Da bei den Generika die Kosten für die medizinische Entwicklung und klinische Studien entfallen, sind sie deutlich billiger als das Original. Ganz im Sinne der Einsparungspolitik bei der Gesundheitsversorgung werden deshalb Ärzte und Apotheker dazu aufgefordert, auf die kostengünstigeren Arzneimittel auszuweichen und die Therapie auf ein Generikum umzustellen. Im Sinne der Kosteneinsparung im Gesundheitswesen ist dies zu befürworten – allerdings nur dann, wenn eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung sichergestellt werden kann.

Generika in der Transplantationsmedizin

Bei vielen Arzneistoffen stellt der Einsatz von Generika kein Problem dar. Anders sieht es bei Wirkstoffen aus, die nur ein sehr begrenztes therapeutisches Fenster besitzen und sehr exakt dosiert werden müssen. Bei diesen sogenannten Critical-Dose-Pharmaka können bereits kleine Abweichungen in der Konzentration oder bei der Aufnahme ins Blut den Therapieerfolg gefährden. Ciclosporin, das am häufigsten eingesetzte Basistherapeutikum zur Vorbeugung einer Transplantatabstoßung, gehört wie viele andere immunsuppressive Arzneistoffe zu den Critical-Dose-Medikamenten. Dies hat in der Therapie zur Folge, dass die Dosierung von Ciclosporin individuell bei jedem Transplantierten eingestellt werden muss. Außerdem ist eine Überwachung des Blutspiegels des Wirkstoffs unbedingt notwendig. Denn bei unzureichender Dosierung steigt das Risiko für ein Transplantatversagen, Überdosierungen erhöhen die Gefahr von Nebenwirkungen. Da bei jedem Präparatewechsel Schwankungen bei der Wirkstoffkonzentration im Blut nicht ausgeschlossen werden können, kann die Umstellung vom Original zum Generikum zu schwerwiegenden Folgen für Patient und Transplantat führen.

Die Bedeutung der Galenik
Der Wirkstoff allein ist noch nicht das Arzneimittel. Es besteht in der Regel aus mindestens einem Wirkstoff und (vielen) Hilfsstoffen mit nachfolgender Verarbeitung. Auch die Galenik, also die Zubereitung des Arzneimittels, hat eine entscheidende Bedeutung für seine Wirksamkeit.

Gleicher Wirkstoff - unterschiedliche Wirksamkeit

Dass Medikamente mit gleichen Wirkstoffen nicht unbedingt auch die gleiche Wirkung haben, hat verschiedene Gründe. Zwar enthält das Generikum die gleichen Wirkstoffe wie das Original – bedingt durch die unterschiedliche Verarbeitung des Wirkstoffs oder die Verwendung anderer Hilfsstoffe , kann es durchaus zu Veränderungen bei der Freisetzung des Wirkstoffes im Blut kommen.

Biologische Verfügbarkeit und Bioäquivalenz

Um wirkstoffgleiche Arzneimittel miteinander vergleichen zu können, muss überprüft werden, mit welcher Geschwindigkeit und in welchem Ausmaß der Arzneistoff vom Körper aufgenommen wird und für die Wirkung verfügbar ist. Diese Messwerte werden unter dem Begriff „Biologische Verfügbarkeit“ zusammengefasst. Voraussetzung für die Zulassung eines Generikums ist neben dem Nachweis der Unbedenklichkeit des Medikaments die Dokumentation der Bioäquivalenz zum Original. Dazu wird die Bioverfügbarkeit der beiden Präparate gegenübergestellt.

Ein Generikum gilt als bioäquivalent, wenn die Messwerte mit 90-prozentiger Sicherheit innerhalb einer erlaubten Schwankungsbreite von -20 Prozent bis +25 Prozent ausgehend von dem gemittelten Blutspiegel des Originals, liegen.

Neben der Forderung, dieses Intervall für Medikamente mit stark begrenztem Wirkungsbereich schmaler zu fassen, kritisieren Fachleute einen weiteren Punkt des bestehenden Zulassungsmodus: Derzeit wird die Bioverfügbarkeit ausschließlich an 12 jungen, gesunden, in der Regel männlichen Freiwilligen untersucht. Wie verschiedene klinische Studien belegen sind die Ergebnisse jedoch nicht ohne weiteres auf Patienten übertragbar. Denn bei der Bioverfügbarkeit spielen unter anderem der allgemeine Gesundheitszustand, die Ausprägung des Krankheitsbildes, mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, Alter und Geschlecht eine Rolle.

Risiken eines Präparatewechsels

In der Transplantationsmedizin sollte man sich aufgrund der schwerwiegenden Folgen, die Schwankungen in der Wirkstoffkonzentration im Blut haben können, bei einem Generikum nicht auf die in der Zulassungsstudie dokumentierte Bioäquivalenz verlassen. Ein unkontrollierter Präpartewechsel ist mit unkalkulierbaren Risiken verbunden.

Mit der Zulassung weiterer Generika wird sich der Unsicherheitsfaktor bei einem Präparatewechsel voraussichtlich noch erhöhen. Denn die Bioäquivalenz und damit die Austauschbarkeit der verschiedenen Generika untereinander wurde bislang noch nicht untersucht. So ist es durchaus möglich, dass z.B. Generikum 1 im Vergleich zum Original durchschnittlich eine geringere, Generikum 2 eine höhere Bioverfügbarkeit aufweist. Liegt beides im Bereich der gesetzlichen Toleranzgrenzen, so sind diese Generika zur Therapie zugelassen. Der Wechsel zwischen diesen beiden Generika könnte jedoch ein erhebliches Risiko für Transplantat und Patient zur Folge haben.

Worauf muss ich bei der Verordnung achten?

Risiken bei Critical-Dose-Pharmaka

Der Langzeiterfolg der Transplantation hängt ganz wesentlich von der Immunsuppression ab, auf die transplantierte Patienten ihr Leben lang angewiesen sind. Dabei ist die exakte, individuell auf den Patienten abgestimmte Dosierung der Medikamente von großer Bedeutung. Denn viele immunsuppressive Arzneimittel – so zum Beispiel auch Ciclosporin, das am häufigsten eingesetzte Basistherapeutikum zur Vorbeugung einer Transplantatabstoßung – gehören zu den Critical-Dose-Pharmaka. Bei diesen Medikamenten kann die Therapiesicherheit nur dann gewährleistet werden, wenn die jeweilige Wirkstoffaufnahme im Blut eine möglichst verlässliche Größe ist und keinen schwer kalkulierbaren Schwankungen unterliegt. Aus diesem Grund sollte die Entscheidung darüber, welches Medikament der Patient erhält, bei dem Arzt liegen, der die Therapie kontrolliert.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) und der Deutsche Apothekerverband (DAV) haben sich auf eine Neufassung des Rahmenvertrages zur Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V geeinigt. Nach der Änderung des Rahmenvertrages, der am 1.4. in Kraft getreten ist, müssen alle Medikamente durch den Apotheker substituiert werden, wenn ein preisgünstigeres, in Wirkstoff, Indikation und Packungsgröße vergleichbares Fertigarzneimittel mit gleicher bzw. austauschbarer Darreichungsform angeboten wird.

Diese Therapiehoheit des Arztes ist nun mit Inkrafttreten einer neuen Vereinbarung zum 1. April 2008 gefährdet. Die Aut-idem-Regelung, die besagt, dass Apothekerinnen und Apotheker ein vom Arzt verordnetes Medikament gegen ein wirkstoffgleiches, kostengünstigere Arzneimittel (Generikum) austauschen können, wird mit dieser Vereinbarung auch auf Medikamente gegen Abstoßungsreaktionen ausgeweitet. Bislang galt für bestimmte Medikamente und Anwendungsbereiche – darunter auch für Immunsuppressiva in der Transplantationsmedizin – eine Ausnahmeregelung. Aus gutem Grund: Jeder unkontrollierte Präparatewechsel ist mit einem nicht kalkulierbaren Risiko für Patient und Transplantat verbunden.

Bewährte Therapie sicherstellen

Um sicherzustellen, dass der Patient genau das Medikament erhält, auf das er im Transplantationszentrum eingestellt worden ist, muss der Arzt auf dem Rezept nicht den Wirkstoff, sondern den Präparatenamen notieren und die „aut-idem-Kästchen“ durchstreichen oder ankreuzen, um den Austausch gegen ein Nachahmerpräparat auszuschließen. Damit wird die Aut-idem-Regelung außer Kraft gesetzt und der Apotheker ist zur Abgabe genau des auf dem Rezept genannten Arzneimittels verpflichtet.

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