Organtransplantation Leber

Indikationen für eine Transplantation

Störungen der Leberfunktion können sich ganz unterschiedlich bemerkbar machen. Offensichtlich sind Veränderungen der Haut wie beispielsweise Lebersternchen, Weißnägel, eine hochrot verfärbte, trockene Zunge oder typische Gelbverfärbungen der Haut und Augäpfel. Aber auch Übelkeit, Appetitlosigkeit, starke Blähungen, ständige Müdigkeit und unvermittelter Juckreiz sind möglicherweise erste Hinweise.

Erkrankungen, die chronische Leberschäden auslösen können:
  • toxische Leberentzündungen:
    Alkohol, Medikamente, Chemikalien, Naturgifte (z. B. Pilzvergiftungen)
  • virale Leberentzündungen:
    Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis E
  • Autoimmunerkrankungen:
    Autoimmun-Hepatitis, primär biliäre Leberzirrhose, primär sklerosierende Cholangitis
  • Stoffwechselerkrankungen:
    Kupferspeicherkrankheit, Eisenspeicherkrankheit

Besteht der Verdacht auf eine Lebererkrankung, wird der Arzt eine Blutuntersuchung durchführen und die Leberwerte bestimmen. Bei einer gestörten Leberleistung ist die Konzentration bestimmter Enzyme im Blut erhöht, während die Konzentration von Eiweißen, die in der Leber gebildet werden und z. B. bei der Blutgerinnung eine Rolle spielen, unterhalb des Normwertes liegt. Ein weiterer Leberwert ist die Konzentration von Bilirubin. Bilirubin, ein Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffs, wird größtenteils über die Gallenwege ausgeschieden. Bei verschiedenen Erkrankungen der Leber und der Gallenwege ist die Ausscheidung beeinträchtigt, so dass der Bilirubinwert im Blut steigt. Ab einer gewissen Konzentration lagert sich Bilirubin im Gewebe ab, erkennbar durch eine gelbliche Verfärbung der Haut und Augen.

DIE WICHTIGSTEN LEBERWERTE

Die Überprüfung der folgenden Leberwerte liefert Hinweise auf eine mögliche Lebererkrankung. (U/l = Einheiten/Liter)

  • Alanin-Aminotransferase (ALT, ALAT)
    (veraltet: Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT)):
    Normwerte: Männer: 10–50 U/l; Frauen: 10–35 U/l
  • Aspartat-Aminotransferase (AST)
    (veraltet: Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT)):
    Normwerte: Männer: 10–50 U/l; Frauen: 10–35 U/l
  • Glutamatdehydrogenase (GLDH):
    Normwerte: Männer: < 6,4 U/l; Frauen: < 4,8 U/l
  • Gamma-Glutamyltransferase (Gamma-GT):
    Normwerte: Männer: < 60 U/l; Frauen: < 40 U/l
  • Alkalische Phosphatase (AP):
    Normwerte: Männer: 40–130 U/l; Frauen: 35–105 U/l
  • Albumin: Normwert: 3,4–4,8 g/dl
  • Bilirubin: Normwert: < 1,1 mg/dl
  • Thromboplastinzeit nach Quick: Normwert: 70–120 %
  • Gesamteiweiß: Normwert: 6,6–8,7 g/dl

Um die genauen Ursachen und das Ausmaß der Erkrankung festzustellen, sind weitere Untersuchungen notwendig. Mittels bildgebender Diagnoseverfahren wie z. B. Computertomographie und Ultraschalluntersuchungen lassen sich die genaue Form und Struktur der Leber sichtbar machen und krankhafte Veränderungen erkennen. Ein besonderes Ultraschallverfahren, die sogenannte transiente Elastographie, macht es möglich, den Anteil an elastischem Bindegewebe in der Leber festzustellen. So kann der Arzt abschätzen, wie weit die Leberfibrose fortgeschritten ist. Am aussagekräftigsten ist eine Leberbiopsie. Dabei wird mit einer Nadel eine kleine Gewebeprobe aus der Leber entnommen und im Labor untersucht.

Im Frühstadium können viele Lebererkrankungen erfolgreich behandelt werden. Als eine der wichtigsten Therapiemaßnahmen müssen sämtliche Lebergifte wie z. B. Alkohol strikt gemieden werden. Darüber hinaus kann eine spezielle Diät die Symptome lindern. Zur Behandlung virusbedingter Leberentzündungen stehen verschiedene hochwirksame Medikamente zur Verfügung.

Bei einem akuten Ausfall der Leber oder bei chronischen Leberschäden im fortgeschrittenen Stadium, wenn erhebliche Funktionseinschränkungen zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen, ist eine Organtransplantation häufig der letzte Ausweg. Es gibt zwar Leberdialyseverfahren, die die Entgiftungsfunktion der Leber für einen kurzen Zeitraum übernehmen können, nicht jedoch ihre vielen anderen Aufgaben. Die Leberdialyse ist daher kein etabliertes Standardverfahren. Sie kann jedoch eine Hilfe sein, um die Zeit zu überbrücken, welche die Leber braucht, um sich selbst zu regenerieren, bzw. bis eine Transplantation möglich wird.

INDIKATIONEN FÜR EINE LEBERTRANSPLANTATION

Im Jahr 2014 wurden in Deutschland insgesamt 1 336 Patienten für eine Lebertransplantation angemeldet. Die häufigsten Hauptdiagnosen waren: (Quelle: Deutsche Stiftung Organtransplantation)

Fibrose und Zirrhose der Leber
365
alkoholische Leberkrankheit *
301
bösartige Neubildungen der Leber und der intrahepatischen Gallengänge
223
Leberversagen (nicht klassifiziert)
135
sonstige Krankheiten der Gallenwege
112
angeborene Fehlbildungen der Gallenblase, der Gallengänge und der Leber
85
sonstige Krankheiten der Leber
39
sonstige Stoffwechselstörungen
20
Störungen des Mineralstoffwechsels
18
sonstige venöse Embolie und Thrombose
9

* Patienten mit alkoholinduzierter Zirrhose werden nur dann auf die Warteliste genommen, wenn sie mindestens sechs Monate völlige Alkoholabstinenz eingehalten haben. Die Alkoholkarenz muss während der Wartezeit fortgeführt werden.

Lebertransplantation

Im Jahr 2014 wurden in Deutschland 879 Lebertransplantationen nach postmortaler Organspende und 58 nach einer Lebendspende durchgeführt. (Quelle: DSO)

In den deutschen Transplantationszentren werden pro Jahr knapp 1 000 Lebertransplantationen durchgeführt. Dank umfangreicher medizinischer Betreuung vor, während und nach der Transplantation sowie durch die sorgfältige Auswahl eines passenden Spenderorgans sind die Chancen, dass die neue Leber ihre Funktion aufnimmt, sich der Gesundheitszustand stabilisiert und ein nahezu normales Leben möglich wird, sehr groß.

Vorbereitung auf die Transplantation

Ist angesichts der fortgeschrittenen Leberschädigung eine Transplantation erforderlich, wird der Patient an ein Transplantationszentrum überwiesen. Dort wird er von Spezialisten intensiv betreut und medizinisch versorgt. Zunächst müssen umfangreiche Untersuchungen durchgeführt werden, um die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Lebertransplantation zu überprüfen. Unter anderem ist es notwendig, schwerwiegende Erkrankungen anderer Organe, fortgeschrittene Erkrankungen des Herz-Kreislauf- Systems oder akute Infektionen auszuschließen, die das Operationsrisiko erhöhen oder die Funktionsfähigkeit des transplantierten Organs einschränken würden. Ein weiterer wichtiger Aspekt, der bei der Befürwortung einer Transplantation eine Rolle spielt, ist die Mitarbeit des Patienten, in der Medizin unter dem Begriff Adhärenz zusammengefasst. Das bedeutet: Der Patient muss gewillt und in der Lage sein, alle angezeigten Vor- und Nachsorgeuntersuchungen mitzumachen sowie die Therapiepläne einzuhalten. Beispielsweise ist für Patienten mit einer alkoholbedingten Leberzirrhose die völlige Alkoholabstinenz über mindestens 6 Monate ein Kriterium für die Aufnahme auf die Warteliste zur Lebertransplantation. Auch während der Wartezeit darf kein Alkohol konsumiert werden.

Stimmt die Transplantationskonferenz des Transplantationszentrums der Transplantation zu, wird der Patient bei EUROTRANSPLANT, der zentralen Vermittlungsstelle von Spenderorganen, aufgenommen. Wie lange der Patient auf eine neue Leber warten muss, hängt von verschiedenen Faktoren ab – vor allem natürlich davon, wie viele Organe gespendet werden. Nach wie vor besteht eine Kluft zwischen der Anzahl der Patienten, die auf eine neue Leber warten, und der zur Verfügung stehenden Spenderorgane.

Die Verteilung der Spenderorgane erfolgt nach einem strengen, einheitlichen Verfahren, das in den Richtlinien zur Organtransplantation von der Deutschen Ärztekammer festgelegt ist. Neben der Blutgruppenverträglichkeit von Spender und Empfänger spielt der Schweregrad der Lebererkrankung und damit die Dringlichkeit eine entscheidende Rolle. Um dies möglichst objektiv beurteilen zu können, wird aus bestimmten Laborwerten des Patienten der MELD-Score (MELD = Model of End Stage Liver Disease) berechnet. Je höher der Wert, desto schlechter der Gesundheitszustand und desto höher die Dringlichkeitsstufe. Da der MELD-Score jedoch bei manchen Lebererkrankungen deren Schwere nicht widerspiegelt, können Zusatzpunkte vergeben werden. Nicht zuletzt ist auch der Zeitraum, in dem das Spenderorgan ohne Blutversorgung ist, von Belang. Dieser Zeitraum wird als Ischämiezeit bezeichnet. Je kürzer die Ischämiezeit, desto besser die Voraussetzungen. Das heißt: Organisatorische Überlegungen und Transportzeiten finden bei der Vergabe ebenfalls Berücksichtigung.

Teilleber-Lebendspende und Splitlebertransplantation

Der Anteil der Teilleber- Lebendspende an der Lebertransplantation lag im Jahr 2014 bei 6,2 Prozent. Zumeist waren es Eltern, die ihrem Kind einen Teil der Leber gespendet haben.

Der Mangel an Spenderorganen kann für einige Patienten fatale Folgen haben. Deshalb sieht das Transplantationsgesetz für den Fall, dass keine geeignete Spenderleber zur Verfügung steht, den Ausweg einer Teilleber-Lebendspende vor. Der spezielle Aufbau der Leber in zwei Leberlappen, die jeweils einen eigenständigen arteriellen und venösen Zustrom, Gallengang sowie separate venöse Ableitungen besitzen, sowie die besondere Fähigkeit der Leberzellen, innerhalb weniger Wochen zu regenerieren und Gewebeverluste auszugleichen, machen es möglich, dass ein gesunder Erwachsener einen Teil seiner Leber spenden kann. Da ein solcher medizinischer Eingriff immer mit einem gewissen Risiko für den Spender verbunden ist, sind Lebendspenden von Organen oder Organteilen nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen gestattet. Dazu gehört u. a., dass die Übertragung nur auf Verwandte ersten oder zweiten Grades, Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Verlobte oder andere Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen, erlaubt ist. Die Ergebnisse einer Transplantation nach Lebendspende sind äußerst gut. Zum einen kann der Eingriff zu einem für alle Beteiligten günstigen Zeitpunkt durchgeführt werden, zum anderen erfolgt die Organentnahme und -übertragung im selben Transplantationszentrum, so dass die Ischämiezeit sehr gering bleibt.

Die Möglichkeit, die Leber in zwei unabhängige funktionsfähige Segmente aufzuteilen, wird auch beim Verfahren der Splitlebertransplantation genutzt. Dabei wird die Leber eines verstorbenen Organspenders in zwei Segmente geteilt, die jeweils einem Empfänger eingepflanzt werden. Häufig wird das kleinere Teilstück einem Kind, das größere einem Erwachsenen implantiert. Unter bestimmten Umständen kann ein Split auch für zwei Erwachsene vorgenommen werden.

Operation

Sobald eine geeignete Spenderleber oder Teilleber zur Verfügung steht, wird der Patient in die Klinik eingewiesen, noch einmal umfassend untersucht und auf die Operation vorbereitet. Der chirurgische Eingriff ist eine aufwendige Bauchoperation, die etwa vier bis sechs Stunden dauert. Im Bereich des Oberbauchs legt der Chirurg einen Schnitt an und entfernt die erkrankte Leber. Die zuvor präparierte Spenderleber wird an gleicher Stelle wie das entnommene Organ eingesetzt und mit der Hohlvene, der Pfortader, der Leberarterie und dem Gallengang verbunden.

Nach der Operation werden auf der Intensivstation die Durchblutung und die Funktionen des Transplantats sowie aller wichtigen Organe überwacht. Sobald der Gesundheitszustand stabil ist, kann der Patient von der Intensivstation auf eine normale chirurgische Station verlegt werden, wo er sich unter medizinischer Kontrolle von dem operativen Eingriff erholt und auf den Alltag mit neuem Organ vorbereitet wird.

Anschlussbehandlung nach der Transplantation

In den ersten Wochen wird in der Regel zweimal wöchentlich eine Blutuntersuchung durchgeführt. Später verlängern sich die Abstände allmählich.

Die meisten Patienten erholen sich ziemlich schnell von den Strapazen der Operation. Im Regelfall wird der Transplantierte noch ein bis zwei Wochen nach der Transplantation stationär im Transplantationszentrum überwacht. In der ersten Zeit nach der Transplantation sind häufige und regelmäßige Kontrollen wichtig, um zu erkennen, wie das Transplantat vom Immunsystem akzeptiert wird.

Gefahr von Abstoßungsreaktionen

Trotz Blutgruppenverträglichkeit von Empfänger und Spender erkennt der Körper das neue Organ als "fremd". Das Immunsystem wird aktiv. Es wird eine Reaktionskette in Gang gesetzt, um den Fremdstoff unschädlich zu machen und zu beseitigen. Diese natürliche Abwehrreaktion ist Teil unserer körpereigenen Schutzmechanismen. Wird die Reaktionskette nicht unterbrochen, kommt es zur Schädigung und Abstoßung des transplantierten Organs. Um dies zu verhindern und den langfristigen Therapieerfolg zu gewährleisten, muss der Patient während und nach der Transplantation Medikamente einnehmen, die sein Immunsystem unterdrücken. Ein Leben mit dem fremden Organ ohne die lebenslange Einnahme dieser Medikamente, die als Immunsuppressiva bezeichnet werden, ist nicht möglich.

Transplantationsnachsorge

Eine Abstoßungsreaktion, die das Transplantat schädigen und im schlimmsten Fall zum Transplantatversagen führen kann, ist zu jeder Zeit nach der Transplantation möglich. Die Gefahr, dass eine Abstoßungsreaktion eintritt, besteht vor allem in den ersten Tagen und Wochen nach der Operation. Daher wird die Organfunktion zunächst engmaschig überwacht und die Immunsuppression entsprechend hoch dosiert. Treten Abstoßungsreaktionen auf, werden diese meist mit Steroiden behandelt. Falls nötig, wird auch die Dosierung der anderen Immunsuppressiva erhöht (siehe Immunsuppression).

Auch im weiteren Verlauf geht es darum, das Risiko für eine Abstoßung zu minimieren. Bei den in regelmäßigen Abständen durchgeführten Nachsorgeuntersuchungen werden mögliche Funktionseinbußen frühzeitig erkannt und die Medikamente individuell an den Gesundheitszustand des Patienten angepasst.

Immunsuppression

Therapietreue ist eine Grundvoraussetzung, um Abstoßungsreaktionen nach Organtransplantation zu vermeiden.

Die Behandlung mit Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken, soll durch erfahrende Ärzte erfolgen, da eine genaue und individuell eingestellte Dosierung erforderlich ist. Die Medikamente müssen das Immunsystem so regulieren, dass einerseits die drohende Organabstoßung wirkungsvoll verhindert wird, andererseits die Abwehrfähigkeit des Organismus bestmöglich erhalten bleibt. Ansonsten wäre der Körper schutzlos allen Krankheitserregern ausgeliefert und selbst leichte Infekte könnten dramatische Folgen haben. Die regelmäßige Überwachung und wenn nötig Anpassung der Immunsuppression ist daher ein wichtiger Teil der Nachsorge.

Für die Therapie stehen verschiedene immunsuppressive Substanzen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Verfügung. Das bedeutet: Sie beeinflussen auf unterschiedliche Weise das Immunsystem und haben damit auch ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil. Welche immunsuppressiven Wirkstoffe in welcher Dosierung und Kombination zum Einsatz kommen, legen die Ärzte im Transplantationszentrum für jeden Patienten in einem individuellen Therapieplan fest. Dieser richtet sich nach dem aktuellen Gesundheitszustand und den Abstoßungsrisiken und wägt auch die möglichen Nebenwirkungen ab.

Üblicherweise kommen für die Langzeitbehandlung Medikamente aus den Wirkstoffgruppen Calcineurinhemmer, Corticosteroide sowie Zellteilungshemmer zum Einsatz.

Siehe auch Optimale Immunsuppression

Allgemeine medizinische Vorsorge- und Begleituntersuchungen

Neben der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle zur Funktionsfähigkeit des Transplantats und Überprüfung der Medikamentenzusammenstellung und Dosierung wird allen transplantierten Patienten dringend empfohlen, die allgemeinen Vorsorgeuntersuchungen, insbesondere die Krebsvorsorge, in Anspruch zu nehmen. Besonders wichtig ist die regelmäßige Kontrolle beim Hautarzt, um Hautkrebs vorzubeugen.

Patienten, die auf Grund eines Tumors, einer Hepatitis oder einer alkoholbedingten Leberzirrhose transplantiert wurden, bedürfen einer besonderen Nachsorge und Überwachung, um das erneute Auftreten der Grunderkrankung umgehend feststellen und eine Therapie einleiten zu können.

Zur Vorbeugung von Infektionen können Impfungen z. B. gegen Grippe sinnvoll sein. Aufgrund der Immunsuppression sind allerdings alle Impfungen mit Lebendimpfstoffen (z. B. Masern, Mumps, Röteln, Gelbfieber) ausgeschlossen.

Langzeitprognosen

Die Langzeitprognosen für Patienten mit einer transplantierten Leber sind sehr ermutigend. Die Erfolgsaussichten für die Funktionsfähigkeit des transplantierten Organs hängen zum einen von der Grunderkrankung und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten ab, zum anderen ist sein Mitwirken am Gesundungsprozess, insbesondere das Einhalten des Therapieplans, von Bedeutung.

Sofern keine Komplikationen auftreten, ist von einer „normalen“ Lebenserwartung auszugehen. Das Risiko für akute Abstoßungsreaktionen und Infektionen sinkt bereits nach einem halben Jahr nach der Transplantation erheblich.

Siehe auch Der Alltag danach

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