Immunsuppressiva

In der Transplantationsmedizin haben sich verschiedene immunsuppressive Substanzen bewährt, die zum Teil ganz unterschiedliche Wirkprinzipien aufweisen. Das bedeutet, sie beeinflussen auf unterschiedliche Weise das Immunsystem und haben darüber hinaus ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil.

Welche Wirkstoffe in welcher Dosierung und möglicherweise Kombination zum Einsatz kommen, legen die Ärzte im Transplantationszentrum für jeden Patienten in einem individuellen Therapieplan fest. Dieser richtet sich nach dem aktuellen Gesundheitszustand und den Abstoßungsrisiken und wägt auch die möglichen Nebenwirkungen ab.

Üblicherweise kommen Medikamente aus den Wirkstoffgruppen Calcineurinhemmer, Corticosteroide, Zellteilungshemmer sowie Antikörper zum Einsatz.

Calcineurinhemmer

Zur Gruppe der Calcineurinhemmer gehören die Wirkstoffe Ciclosporin (Sandimmun®, Sandimmun® Optoral) und Tacrolimus (Prograf®, Advagraf®). Sie werden als Basistherapeutika am häufigsten zur Immunsuppression nach der Transplantation eingesetzt. Der Name beschreibt bereits den Wirkmechanismus: Die Substanzen hemmen die Aktivität von Calcineurin. Calcineurin ist ein Enzym, das bei der Aktivierung bestimmter Immunzellen eine Rolle spielt. Calcineurinhemmer blockieren die Aktivität der Immunzellen und unterdrücken damit die Abwehrreaktion.

Neben den allgemeinen Risiken einer Immunsuppression, die erhöhte Anfälligkeit gegenüber Infektionen sowie das erhöhte Risiko der Tumorbildung, können Calcineurinhemmer zu weiteren Nebenwirkungen führen. Auf der Liste möglicher Nebenwirkungen stehen u. a. Nierenfunktionsstörungen unterschiedlicher Ausprägung, erhöhter Blutdruck, Zittern und Gefühlsstörungen an Armen und Beinen, Magen-Darm-Beschwerden, Übelkeit und Erbrechen. Viele dieser Nebenwirkungen sind abhängig von der Dosis. Damit sinkt in der Langzeittherapie, wenn die Wirkstoffe niedriger dosiert werden können, auch das Risiko für diese Begleiterscheinungen.

Wichtig: Bei einigen Wirkstoffen, zu denen auch die Calcineurinhemmer Ciclosporin und Tacrolimus gehören, ist es ganz wesentlich, dass sie exakt dosiert werden und einer genau festgelegten Konzentration ins Blut gelangen. Bereits geringfügige Abweichungen von diesen angestrebten Blutspiegeln können den Therapieerfolg gefährden und das Risiko für Nebenwirkungen erhöhen. Man bezeichnet solche Medikamente als Medikamente mit kritischer Dosierung, sogenannte Critical-Dose-Pharmaka (siehe dazu auch Therapiesicherheit).

Zellteilungshemmer

Im Rahmen einer Abwehrreaktion bildet der Körper verstärkt Immunzellen. Wirkstoffe aus der Gruppe der Zellteilungshemmer (Proliferationshemmer) verhindern auf unterschiedliche Weise die Teilung und Vermehrung der für die Abstoßung verantwortlichen Immunzellen. Je nach Angriffspunkt unterscheidet man zwischen mTORInhibitoren, zu denen die Wirkstoffe Everolimus (Certican®) und Sirolimus (Rapamune®) gehören, und Antimetaboliten wie den Wirkstoffen Azathioprin (Imurek®), Mycophenolat Mofetil/MMF (CellCept®) und Mycophenolsäure (Myfortic®).

Auch Zellteilungshemmer weisen präparatespezifische Nebenwirkungen auf. Dazu zählen Magen-Darm-Beschwerden sowie eine Abnahme von Blutzellen. mTor-Inhibitoren können darüber hinaus für erhöhte Blutfettwerte und Wundheilungsstörungen verantwortlich sein.

Corticosteroide

Corticosteroide haben einen stark entzündungshemmenden Effekt und zusätzlich eine leicht immunsuppressive Wirkung. Corticosteroide wie z. B. Cortison und Cortisol sind Hormone, die vom Körper selbst in den Nebennieren produziert werden. Außerdem kommen in der Therapie chemisch vergleichbare, künstlich hergestellte Wirkstoffe, wie z. B. Prednison oder Prednisolon (Decortin®, Decortin H®) zum Einsatz.

Corticosteroide werden oft in der ersten Zeit nach der Transplantation in recht hohen Dosierungen verabreicht. Da bei einer hoch dosierten und langfristigen Therapie mit Corticosteroiden zum Teil heftige Nebenwirkungen auftreten können, wird in den Monaten nach der Transplantation die Anfangsdosierung nach einem strengen Dosierungsschema schrittweise reduziert.

Mögliche Nebenwirkungen von Corticosteroiden sind Magenschmerzen und Magengeschwüre, bedingt durch eine Überproduktion von Magensäure sowie das sogenannte Cushing-Syndrom, das durch einen hohen Cortisolspiegel im Blut (Hyperkortisolismus) verursacht wird. Das Cushing-Syndrom kann in ganz unterschiedlichen Ausprägungen in Erscheinung treten. Typische Symptome sind: Vollmondgesicht, Stiernacken, Akne, starke Gewichtszunahme, erhöhter Blutdruck, Diabetes, Abbau von Knochensubstanz (Osteoporose) und damit verstärkte Neigung zu Knochenbrüchen durch Knochenschwund sowie häufigere Stimmungsschwankungen.

Antikörper

In der Transplantationsmedizin kommen derzeit verschiedene Antikörperpräparate zum Einsatz. In der frühen Phase nach der Transplantation werden Antikörper verabreicht (z. B. Basiliximab (Simulect®)), die eine Stimulation der T-Zellen blockieren oder die T-Zellen vorübergehend weitestgehend zerstören (sog. Anti-Lymphozyten-Antikörper). Damit sollen Abstoßungsreaktionen verhindert werden. Kommt es im Verlauf nach Transplantation dennoch zu Abstoßungsreaktionen, kann durch die Gabe von speziellen Antikörpern (z. B. Rituximab (MabThera®)) die Zahl der B-Zellen, die sich gegen das Transplantat richten, minimiert werden. Diese Antikörper heften sich über einen bestimmten Marker an die Oberfläche der B-Zellen und signalisieren damit anderen Immunzellen, die so markierte B-Zelle zu zerstören.

Mögliche Nebenwirkungen einer Antikörpertherapie sind in erste Linie eine deutlich erhöhte Infektanfälligkeit aufgrund der Zerstörung von Abwehrzellen sowie allergieartige Überempfindlichkeitsreaktionen gegen die Antikörper.

Kombinationstherapie

Die Wirksamkeit und langfristige Verträglichkeit der Immunsuppression lässt sich durch die Kombination der Medikamente aus den verschiedenen Wirkstoffgruppen deutlich verbessern. Bei gleichem immunsuppressivem Effekt kann die Dosierung der Einzelsubstanzen verringert und damit das Risiko der Nebenwirkungen deutlich reduziert werden.

Üblicherweise werden in den ersten Wochen nach der Transplantation, in der sogenannten Induktionstherapie, drei bis vier verschiedene Wirkstoffe verabreicht. Dies sind neben den Basistherapeutika Tacrolimus oder Ciclosporin Corticosteroide, Zellteilungshemmer sowie gegebenenfalls Antikörper. In der Langzeittherapie kann die Medikation meistens langsam auf zwei Wirkstoffe, in Ausnahmefällen auf eine Monotherapie mit einem Wirkstoff umgestellt und auf niedrigere Dosierungen reduziert werden.

Die genaue Zusammenstellung und Dosierung der Medikamente legen die Ärzte im Transplantationszentrum stets individuell fest. Dabei spielt unter anderem eine Rolle, welches Organ transplantiert wurde. So sind im allgemeinen bei Niere-, Herz- und Lungentransplantation höhere Dosierungen erforderlich als bei Lebertransplantationen. Außerdem müssen immer auch der aktuelle Gesundheitszustand und eventuelle Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden, die möglicherweise durch die Nebenwirkungen der Immunsuppression verstärkt werden können.

Beispiel einer Immunsuppression im ersten Jahr nach einer Nierentransplantation
  • Standard:
    Corticosteroide; nach der Operation hoch dosiert, bei guter Nierenfunktion schrittweise Reduzierung ab der 3. Woche, nach dem 3. Monat eventuell keine Corticosteroide mehr nötig
    + Calcineurinhemmer; nach der Operation hoch dosiert, anschließend für die Dauermedikation angepasste Dosierung
    + Zellteilungshemmer; nach der Operation hoch dosiert, anschließend für die Dauermedikation angepasste Dosierung
  • Hochrisiko, akute Abstoßungsgefahr:
    Standardtherapie
    + Antikörper

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