Immunsuppressiva

In der Transplantationsmedizin haben sich verschiedene immunsuppressive Substanzen bewährt, die zum Teil ganz unterschiedliche Wirkprinzipien aufweisen. Das bedeutet, sie beeinflussen auf unterschiedliche Weise das Immunsystem und haben darüber hinaus ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil.

Üblicherweise kommen Medikamente aus den Wirkstoffgruppen Calcineurinhemmer, Corticosteroide, Zellteilungshemmer sowie Antikörper zum Einsatz.

Calcineurinhemmer

Zur Gruppe der Calcineurinhemmer gehören die Wirkstoffe Tacrolimus (Prograf®, Advagraf®) und Ciclosporin (Sandimmun®, Sandimmun® Optoral). Sie werden als Basistherapeutika am häufigsten zur Immunsuppression nach der Transplantation eingesetzt. Der Name beschreibt bereits den Wirkmechanismus: Die Substanzen hemmen die Aktivität von Calcineurin – einem Enzym, das bei der Signalweiterleitung in der T-Zelle eine Rolle spielt. Durch die Störung der Signalübertragung wird die Aktivität und Vermehrung der T-Zellen und damit die Abwehrreaktion blockiert.

Neben den beschriebenen allgemeinen Risiken einer Immunsuppression können Tacrolimus und Ciclosporin zu weiteren Nebenwirkungen führen. Auf der Liste möglicher Nebenwirkungen stehen bei beiden Substanzen Nierenfunktionsstörungen unterschiedlicher Ausprägung, erhöhter Blutdruck, Zittern und Gefühlsstörungen an Armen und Beinen, Magen-Darm-Beschwerden, Übelkeit und Erbrechen. Ciclosporin kann außerdem zu erhöhten Blutfettwerten, verstärktem Haarwachstum, Schwellungen und Entzündungen des Zahnfleischs und Hautausschlag führen. Nach Einnahme von Tacrolimus treten mitunter erhöhte Blutzuckerwerte, Schlafstörungen und Kopfschmerz auf. Viele dieser Nebenwirkungen sind abhängig von der Dosis. Das bedeutet in der Langzeittherapie: Wenn die Wirkstoffe niedriger dosiert werden können, sinkt auch das Risiko für Begleiterkrankungen, die durch Nebenwirkungen der Medikamente verursacht werden.

Zur Optimierung der Wirkung und Minimierung des Nebenwirkungsrisikos müssen Wirkstoffe wie Tacrolimus und Ciclosporin in einer genau festgelegten Konzentration ins Blut gelangen. Denn diese Medikamente sind Medikamente mit kritischer Dosierung, sogenannte Critical-Dose-Pharmaka (siehe dazu auch Kapitel Therapiesicherheit). Das bedeutet, sie haben einen sehr engen Wirkungsbereich, so dass bereits kleinste Abweichungen von den angestrebten Blutspiegeln den Therapieerfolg gefährden und das Risiko für Nebenwirkungen erhöhen können.

Zellteilungshemmer

Zellteilungshemmer Im Rahmen einer Abwehrreaktion bildet der Körper verstärkt Immunzellen. Wirkstoffe aus der Gruppe der Zellteilungshemmer (Proliferationshemmer) verhindern auf unterschiedliche Weise die Teilung und Vermehrung der für die Abstoßung verantwortlichen Immunzellen.

Je nach Angriffspunkt unterscheidet man zwischen mTORInhibitoren, zu denen die Wirkstoffe Everolimus (Certican®) und Sirolimus (Rapamune®) gehören, und Antimetaboliten wie den Wirkstoffen Azathioprin (Imurek®), Mycophenolat Mofetil/MMF (CellCept®) und Mycophenolsäure (Myfortic®).

Auch Zellteilungshemmer weisen präparatespezifische Nebenwirkungen auf. Dazu zählen Magen-Darm-Beschwerden sowie eine Abnahme von Blutzellen. mTor-Inhibitoren können darüber hinaus für erhöhte Blutfettwerte und Wundheilungsstörungen verantwortlich sein.

Corticosteroide

Corticosteroide haben einen stark entzündungshemmenden Effekt und zusätzlich eine leicht immunsuppressive Wirkung. Corticosteroide wie z. B. Cortison und Cortisol sind natürliche Stoffe, die vom Körper selbst in den Nebennieren produziert werden. Außerdem kommen in der Therapie chemisch vergleichbare, künstlich hergestellte Wirkstoffe, wie z. B. Prednison oder Prednisolon (Decortin®, Decortin H®) zum Einsatz.

Corticosteroide werden oft in der ersten Zeit nach der Transplantation in recht hohen Dosierungen verabreicht. Da bei einer hoch dosierten und langfristigen Therapie mit Corticosteroiden zum Teil heftige Nebenwirkungen auftreten können, wird in den Monaten nach der Transplantation die Anfangsdosierung nach einem strengen Dosierungsschema schrittweise reduziert.

Mögliche Nebenwirkungen von Corticosteroiden sind Magenschmerzen und Magengeschwüre, bedingt durch eine Überproduktion von Magensäure sowie das sogenannte Cushing- Syndrom, das durch einen hohen Cortisolspiegel im Blut (Hyperkortisolismus) verursacht wird. Das Cushing-Syndrom kann in ganz unterschiedlichen Ausprägungen in Erscheinung treten. Typische Symptome sind: Vollmondgesicht, Stiernacken, Akne, starke Gewichtszunahme, erhöhter Blutdruck, Diabetes, Abbau von Knochensubstanz (Osteoporose) und damit verstärkte Neigung zu Knochenbrüchen durch Knochenschwund sowie häufigere Stimmungsschwankungen.

Antikörper

Die verschiedenen, derzeit in der Transplantationsmedizin zum Einsatz kommenden gentechnisch hergestellten Antikörper (z. B. Simulect®) werden zur Verhinderung einer akuten Abstoßungsreaktion in der frühen Phase nach der Transplantation verabreicht. Ihre immunsuppressive Wirkung beruht auf dem folgenden Prinzip: Antikörper blockieren ganz bestimmte Oberflächenrezeptoren der T-Zellen (z. B. IL-2-Rezeptor-Antikörper), die für die Übertragung der Sekundärsignale eine Rolle spielen. Damit kann über diese Rezeptoren keine Bindung erfolgen und eine Aktivierung der T-Zelle bleibt aus.

Kombinationstherapie

Die Wirksamkeit und langfristige Verträglichkeit der Immunsuppression lässt sich durch die Kombination der Medikamente aus den verschiedenen Wirkstoffgruppen deutlich verbessern. Bei gleichem immunsuppressivem Effekt kann die Dosierung der Einzelsubstanzen verringert und damit das Risiko der Nebenwirkungen deutlich reduziert werden.

Üblicherweise werden in den ersten Wochen nach der Transplantation, in der sogenannten Induktionstherapie, drei bis vier verschiedene Wirkstoffe verabreicht. Dies sind neben den Basistherapeutika Tacrolimus oder Ciclosporin Corticosteroide, Proliferationshemmer sowie gegebenenfalls Antikörper. In der Langzeittherapie kann die Medikation meistens langsam auf zwei Wirkstoffe, in Ausnahmefällen auf eine Monotherapie mit einem Wirkstoff umgestellt und auf niedrigere Dosierungen reduziert werden. Abstoßungsreaktionen können mit Corticosteroiden, Antikörpern und Tacrolimus behandelt werden.

Die genaue Zusammenstellung und Dosierung der Medikamente legen die Ärzte im Transplantationszentrum stets individuell fest. Dabei spielt unter anderem eine Rolle, welches Organ transplantiert wurde. So sind im allgemeinen bei Niere-, Herz- und Lungentransplantation höhere Dosierungen erforderlich als bei Lebertransplantationen. Außerdem müssen immer auch der aktuelle Gesundheitszustand und eventuelle Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden, die möglicherweise durch die Nebenwirkungen der Immunsuppression verstärkt werden können.