Originale und Generika

Risiken des Präparatewechsels bei Critical-Dose-Medikamenten

Arzneimittelentwicklung

Bei Generika entfallen die Kosten für die medizinische Entwicklung und klinische Studien. Deshalb sind sie deutlich billiger als das Original. Die Umstellung auf ein kostengünstigeres Medikament erscheint auf den ersten Blick begrüßenswert – allerdings nur, wenn eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung sichergestellt werden kann.

Neue Wirkstoffe zu entdecken und daraus innovative Medikamente zu entwickeln, ist mit einem enormen Forschungsaufwand verbunden. Der langwierigen Entwicklungsphase folgen umfangreiche Testungen und Prüfungen zum Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil. Um eine hohe Arzneimittelsicherheit zu gewährleisten und Patienten bestmöglich zu schützen, sieht das deutsche Arzneimittelgesetz (AMG) strenge Zulassungsrichtlinien für neue Medikamente vor. So muss der Arzneimittelhersteller in zahlreichen Untersuchungen, die zunächst im Labor und dann in klinischen Studien bei gesunden freiwilligen Testpersonen und bei Patienten durchgeführt werden, die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Medikaments nachweisen. Erst wenn das Präparat all diese Prüfinstanzen erfolgreich durchlaufen hat, wird es zur Therapie zugelassen und darf in den Handel gebracht werden.

Zwei Medikamente gelten als bioäquivalent, wenn sie
  • den selben Wirkstoff in der selben Dosis enthalten
  • die gleiche Darreichungsform besitzen
  • die gleichen Qualitätsstandards erfüllen
  • die gleiche Bioverfügbarkeit aufweisen

Das neu zugelassene Medikament ist etwa 15 Jahre lang durch ein Patent geschützt. Nach Ablauf des Patentschutzes dürfen wirkstoffgleiche Nachahmerpräparate auf den Markt gebracht werden. Ein solches Nachahmermedikament bezeichnet man als Generikum (Plural Generika).

Zulassung von Generika

Auch ein Generikum muss bestimmte Zulassungskriterien erfüllen. Neben dem Nachweis der Qualität des Präparats muss der Hersteller belegen, dass das Generikum in Wirkstoffzusammensetzung und -dosierung identisch zum Original ist und dass innerhalb vorgegebener Grenzen die Wirkstoffaufnahme übereinstimmt. Sind diese Kriterien erfüllt, spricht man von Bioäquivalenz. Eigene klinische Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit des Generikums sind für die Zulassung nicht erforderlich, da man davon ausgeht, dass bioäquivalente Medikamente auch genauso wirksam und verträglich sind.

Das Generikum muss den identischen Wirkstoff wie das Original enthalten. Hinsichtlich Verarbeitung und Verwendung der Hilfsstoffe darf es jedoch Unterschiede geben.

Bei Bioäquivalenz kann eine therapeutische Äquivalenz nur angenommen werden, ist jedoch nicht nachgewiesen. Denn die Wirkung eines Medikaments hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab und kann von Patient zu Patient unterschiedlich ausfallen. Deshalb müsste man, um die therapeutische Gleichwertigkeit zweier Medikamente zu überprüfen, Vergleichsstudien an einer repräsentativen Zahl von Patienten durchführen. Da dies sehr aufwändig und nicht immer zu realisieren ist, begnügt man sich für die Zulassung des Generikums mit dem Nachweis der Bioäquivalenz zum Original.

Ein wesentliches Kriterium für die Bioäquivalenz ist die sogenannte Bioverfügbarkeit. Die Bioverfügbarkeit gibt an, mit welcher Geschwindigkeit und in welchem Ausmaß der Wirkstoff vom Körper aufgenommen wird. Dazu wird die Wirkstoffkonzentration im Blut (Medikamentenblutspiegel) bei gesunden Probanden über einen vorgegebenen Zeitraum gemessen. Die Voraussetzung für Bioäquivalenz ist erfüllt, wenn die Werte des Generikums mit 90-prozentiger Sicherheit innerhalb eines vorgegebenen Vertrauensbereiches zu den Werten des Originals liegen. Dieser liegt üblicherweise zwischen 80 und 125 Prozent des mittleren Blutspiegels des Originals.

Experten fordern bei Critical-Dose-Pharmaka strengere Zulassungskriterien für das entsprechende Generikum, u. a. sollte die erlaubte Schwankungsbreite bei der Bioverfügbarkeit enger gefasst sein.

Das derzeitige Zulassungsverfahren für Generika stößt bei vielen Fachleuten auf Kritik. So wird beanstandet, dass die Bioverfügbarkeit üblicherweise anhand einer einzelnen Dosis an 12 jungen, gesunden, zumeist männlichen Freiwilligen untersucht wird. Die Ergebnisse lassen sich jedoch nicht ohne weiteres auf Patienten übertragen. Denn bei der Bioverfügbarkeit spielen u. a. der allgemeine Gesundheitszustand, die Ausprägung des Krankheitsbildes, Alter und Geschlecht des Patienten eine Rolle. Außerdem wird nicht genügend berücksichtigt, dass bei Critical-Dose- Medikamenten bereits kleine Abweichungen in der Bioverfügbarkeit den Therapieerfolg gefährden können.

Generika und Critical-Dose-Pharmaka

Medikamente mit einem engen therapeutischen Bereich werden als Medikamente kritischer Dosierung oder Critical- Dose-Pharmaka bezeichnet. Um eine therapeutisch optimale Wirkstoffkonzentration zu erreichen, muss die Dosierung dieser Medikamente individuell auf den Patienten eingestellt und regelmäßig kontrolliert werden. Denn bereits geringfügige Abweichungen von den Zielblutspiegeln können den Therapieerfolg gefährden und das Risiko von Nebenwirkungen erhöhen. Der Wechsel zu einem Generikum kann jedoch genau zu solchen Schwankungen führen, da auch bei nachgewiesener Bioäquivalenz leichte Abweichungen der Bioverfügbarkeit nicht ausgeschlossen werden können. Insbesondere bei der Therapie schwerwiegender Erkrankungen sollte man niemals ein vermeidbares Risiko eingehen und von der bewährten Therapie abweichen. Eine Umstellung auf Generika bedarf auf jeden Fall einer strengen medizinischen Überwachung und Kontrolle der Blutspiegel.

Charakteristika von Critical-Dose-Medikamenten
  • enger therapeutischer Wirkungsbereich
  • regelmäßige Blutspiegelkontrollen notwendig
  • hohe individuelle Schwankungen bei der Wirkstoffaufnahme, Wirkungseintritt und -dauer
  • dniedrige und leicht beeinflussbare Wirkstoffaufnahme
  • Dosierung nach Körpergewicht oder Körperoberfläche
  • Folgen einer Unter- oder Überdosierung sind schwerwiegend, unter Umständen lebensbedrohlich

Beispiel aus der Praxis: Die Bedeutung der Therapiesicherheit bei Critical-Dose-Medikamenten wird u. a. am Beispiel der Medikation nach einer Transplantation deutlich. Patienten, die ein fremdes Organ erhalten haben, müssen ihr Leben lang Medikamente einnehmen. Diese Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken, verhindern die Abstoßung des neuen Organs und sorgen dafür, dass seine Funktionsfähigkeit langfristig erhalten bleibt.

Die Calcineurinhemmer Ciclosporin und Tacrolimus, die als Basistherapeutika nach der Transplantation eingesetzt werden, sind Wirkstoffe kritischer Dosierung. Für den transplantierten Patienten bedeutet dies: Ist der Medikamentenblutspiegel zu niedrig, so wird die Abstoßungsreaktion nicht ausreichend unterdrückt und das neue Organ ist gefährdet. Ist der Blutspiegel zu hoch, so steigt das Risiko für Nebenwirkungen. Deshalb wird von den Ärzten des Transplantationszentrums individuell für jeden Patienten ein Therapieschema mit exakten Dosierungsangaben festgelegt. Zudem müssen die Blutspiegel regelmäßig kontrolliert werden. Um den Erfolg der Transplantation nicht aufs Spiel zu setzen, müssen in der Nachsorge die therapeutischen Blutspiegel aufrecht erhalten bleiben. Der Wechsel zu einem Generikum wird damit zum Risiko. In der Transplantationsmedizin darf eine Umstellung der Medikation nur mit Zustimmung und unter Aufsicht des behandelnden Transplantationsmediziners erfolgen.

Risiken eines Präparatewechsels

Seit über einem Jahr gilt in Deutschland die Aut-idem-Regelung, durch die ganz bewusst die Abgabe von kostengünstigeren Generika gefördert wird. Die Regelung besagt, dass – sofern der Arzt auf dem Rezept nicht explizit etwas anderes vermerkt – das verordnete Medikament gegen ein preisgünstigeres, wirkstoffgleiches Präparat ausgetauscht werden soll. Der Apotheker, der den Austausch vornimmt, muss darüber nicht einmal den behandelnden Arzt informieren. Bei Arzneimitteln mit engem therapeutischen Fenster kann ein unkontrollierter Präparatewechsel allerdings schwerwiegende Folgen für den Patienten haben.

Grundsätzlich sollte niemals das Risiko medizinischer Komplikationen zugunsten finanzieller Erwägungen eingegangen werden, bevor die Therapiesicherheit nicht gewährleistet ist.

Mit der Zulassung verschiedener Generika mit Critical-Dose-Eigenschaften wird sich der Unsicherheitsfaktor bei einem Präparatewechsel voraussichtlich noch erhöhen. Denn die Bioäquivalenz und damit die Austauschbarkeit von Generika untereinander wird nicht untersucht. So ist es durchaus möglich, dass z. B. Generikum 1 im Vergleich zum Original durchschnittlich eine geringere, Generikum 2 eine höhere Bioverfügbarkeit aufweist. Liegt beides im Bereich der gesetzlichen Toleranzgrenzen, so sind diese Generika zur Therapie zugelassen. Der Wechsel zwischen Generikum 1 und Generikum 2 ist demnach möglich, obwohl die Bioverfügbarkeit der Präparate möglicherweise deutlich voneinander abweicht und sie u. U. nicht zueinander bioäquivalent sind.

Deshalb: Achten Sie darauf, immer das gleiche Präparat zu bekommen und vermeiden Sie so eine unkontrollierte Umstellung ohne ärztliche Empfehlung und ohne entsprechende Blutspiegelkontrollen!

Bewährte Therapie sicherstellen

Um sicherzustellen, dass Sie das Medikament erhalten, das der Arzt für Sie vorgesehen hat und auf das Sie eingestellt wurden, muss der Arzt auf dem Rezept nicht den Wirkstoff, sondern den Präparatenamen notieren. Außerdem muss das Aut-idem-Feld auf dem Rezept angekreuzt sein oder ein deutlicher Vermerk den Austausch gegen ein Generikum ausschließen.

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